任重道远的农医保
作者:陈佳 发布日期:2014-10-30 浏览次数: 字号:[ ]

新型农村合作医疗制度,简称“新农合”,是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度,在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要作用,被群众称为“民心工程”和“德政”。 近几年,随着我国新型农村合作医疗保障工作的进一步推进,农医保的覆盖面越来越广,职能部门管理的专项资金数额也越来越大。然而,少数农医保管理人员未能抵住诱惑,利用手中职权,挪用、套取农医保专项资金。这些案件一经查处,往往在社会上造成重大影响,不仅损害国家机关及其公职人员形象,而且降低了农医保信誉,严重侵害广大群众的切身利益。

小专管员骗取医保金13余万元

2011年8月25日,王某某,肺癌,补偿金额1449.32元;2011年9月17日,朱某某,脑出血,补偿金额5918.45元;2011年10月21日,郑某某,左膝创伤性关节炎,补偿金额6640.51元……眼前,这样的报销补偿案卷多达33份,全是伪造的,共套取新农合医保金136621.14元。医保专管员曹某,正是这批虚假补偿案卷的炮制者。2012年3月8日,浙江省仙居县人民检察院以涉嫌贪污罪将曹某依法起诉。

经查明,曹某,原系仙居县新型农村合作医疗保障业务管理中心(下称农医保业务管理中心)专管员,负责监督审核农医保刷卡结算业务。2010年8月,她被调到农医保业务管理中心设在县人民医院的代办点工作。2011年8月至11月,曹某利用担任专管员的职务便利,多次修改农医保资料库中参保人员信息,通过复印、剪切、粘贴等方法伪造医疗发票复印件,伪造出院记录,办假身份证、假医保卡、假保险公司印章等手段,伪造农医保补偿案卷,累计骗取农医保金136621.14元。后被仙居县法院以贪污罪判处有期徒刑五年。

这起案件看似不大,既非窝案串案,涉案金额也不是很高,可它却在仙居这个小县城引起了不小的轰动。原因何在?翻开仙居县新型农村合作医疗工作发展史,从2003年年底开始试点,2004年9月全面推开,到现在的基本覆盖,农医保制度在很大程度上减轻了农民群众的医疗负担,对解决“三农”问题,促进经济社会和谐稳定发挥了十分重要的作用。曹某案是仙居县检察院近年来在农医保领域查处的第一起案件,贪污的正是国家规定必须专款专用的农医保资金,侵吞的是农民群众的“救命钱”,性质极其恶劣。且曹某从2011年8月第一次“试着”作案,到得知县农医保驻人民医院代办点将被撤销,进而于同年9、10、11月份加紧作案步伐,疯狂作案33次,贪污农医保资金13余万元,总共历时短短四个月,其中还包括作为“练手”仅伪造4份补偿案卷的8月份。作案时间之短,涉案金额之大,在该县都属不多见。

案发后,仙居县检察院实地走访了县卫生局、农医保业务管理中心,通过召开座谈会、案件剖析会等形式,与职能部门共同查找该县农医保在体制机制、管理监督等方面存在的问题。经过排查,各个漏洞逐一呈现在检察人员面前。


祸起“双保”  重复报销藏漏洞

从2004年起,曹某就担任了仙居县农医保业务管理中心专管员一职。在长期的业务办理过程中,她注意到一个情况:既参加商业保险又参加农医保的“双保”人员,在得到商业保险公司赔付后,如再向农医保业务管理中心申报住院费用,只需凭借盖有保险公司印章的医疗发票复印件和相关资料,就可通过医管中心审核。工作人员在票据的审核上比较宽松,既不审核保险公司印章的真假,也不向保险公司核实报销人身份、医保卡以及是否真的参加商业保险等情况。正是看到了这一点,曹某才滋生了犯意。2011年8月,曹某第一次利用这个漏洞,伪造了张某某和李某某的补偿案卷,成功骗取到6944.48元和675.92元的补偿金额。

据了解,仙居县新型农村合作医疗保障补偿案卷的报销需要以下材料:受补偿人的医疗信息、医疗发票第二联收据原件(或已在保险公司理赔过的加盖保险公司印章的第二联发票复印件)、医疗费用明细清单、出院记录、补偿人员身份证和医保卡复印件。

曹某伪造的材料主要有:医疗发票复印件、身份证、医保卡、出院记录、病人就诊信息及保险公司印章。她交代:平时会收集一些病患的医疗发票第二联,再以对账名义从医院住院部拿来医疗费用清单和医疗发票第三联并复印;根据医疗发票第三联上病患的姓名,进入县农医保参保人员信息系统寻找同名同姓人员,或将系统中参保人员的姓名篡改为发票上的名字;接着,凭借从参保人员信息系统获取的医保卡卡号,到农医保业务管理中心设在办事大厅的窗口处补办医保卡;以医疗发票第三联为基础,将从发票第二联上剪切下来的“浙江省财政印章”、“医院住院部收费印章”、“浙江省医疗机构住院收费收据”等字样粘贴到第三联上,复印,再盖上假的保险公司印章,伪造成医疗发票第二联;从其他申报农医保补偿的病患提供的材料中复制出院记录;找办假证人员制作参保病患身份证、保险公司印章。就这样,曹某屡屡得逞,持续作案33次。


编制不明 机构设置埋隐患

2003年,仙居县政府组织成立了仙居县新型农村合作医疗保障领导小组(下称领导小组),下设办公室(在卫生局),开始农医保的试点工作。农医保业务管理中心作为领导小组下属的临时机构,具体负责该县的农医保征缴、发卡、及参保人员补偿等工作。2003年至2011年1月,农医保业务管理中心一直由领导小组委托仙居县人寿保险公司进行管理。2011年初,在县政府领导的牵头协调下,该业务管理中心改由县卫生局管理,目前仍在向上级部门争取机构定性、列编中。

正是这样的机构设置,引发了诸多“连锁反应”,为曹某的贪污行为埋下了隐患。首先,“一年一会”的农医保领导小组及其办公室看似能“总揽全局”,可农医保涉及事项众多且繁杂,无法在会议上一一得到解决,日积月累,问题越堆越多。其次,尚属临时机构的农医保业务管理中心目前还处于“身份模糊”的尴尬境地,这就导致该中心上至主任下至专管员均为合同工、临时工,性质极其特殊。如曹某,2004年起成为业务管理中心临时工,2008年底同卫生局签订劳动合同。招录临时工、合同工性质的农医保工作人员,确实为早期该县的农医保工作做出了不小的贡献,但在规范管理等方面却存在不少问题:一是入口不严,人员素质低下。医保专管员不像公务员招考那样有着统一、严格的招录制度,只有“政治思想好、业务素质强”等抽象的招录条件,一些缺乏基本法律知识、依靠关系、未经严格培训的社会人员进入农医保队伍,导致医保专管员素质良莠不齐;二是管理乏力,教育缺失。由于医保专管员及其主管领导均是合同工,平时往往只进行粗放化的管理,缺乏经常性的教育培训机制,使得部分工作人员组织纪律观念差、道德水准低、法律意识淡薄;三是尴尬身份,导致错误认识。临时工、合同工的定位,使少数工作人员产生了这样的侥幸心理:我不是国家工作人员,骗点、拿点农医保金不会构成贪污受贿犯罪,顶多开除我,乘着没被发现,多捞一把是一把。


审核不严  监管不力终酿祸

仙居县农医保相关制度规定,专管员对于3000元以下的报销事宜享有最终审核权,既负责报销材料的收集录入,又负责补偿案卷的审核,无需他人经手,可以说是既当“运动员”又当“裁判员”。而3000元-20000元额度的除外伤外病情报销则只进行书面的形式审核,无需向保险公司核实报销人身份以及是否参加商业保险等情况。两种情形下的低审核力度,使得曹某能够放心大胆地“大干一场”。纵观全案,曹某伪造的补偿案卷均为20000元以下的除外伤外病情。与此同时,部分审核人员的马虎大意更是进一步放纵了曹某的贪污行为,使其在第一次“试水”时轻易过关,消除了她的“心有余悸”。用曹某的话说,“伪造的发票存在字体差别、姓名和印章痕迹不对称、表格线错位、有复印线痕迹等各种瑕疵”,仔细核对都能发现。更甚至,其中用过的“新华保险”公司印章与真实印章间存在明显差异,审核人员竟都浑然未觉。

此外,不甚完善的监督管理机制更是加速了案件的发展。农医保参保人员信息管理系统是该县农民获得参保资格及认证的唯一凭证,农医保业务管理中心的每个专管员都有权登录该系统修改、增减参保人员信息。曹某正是利用这一便利,让多名人员“被参保”。然后,凭借从系统中获取的医保卡保障号,曹某只需花上十几块,再谎称其亲戚朋友医保卡丢失,托其代为补办, 即可到该县办事大厅农医保窗口补办医保卡。无需任何手续的医保卡补办程序,使曹某一路畅通无阻,就连医保金代领制度似乎都对她大开“绿灯”。根据规定,医保金的领取不需参保人本人签名,其亲属、所属行政村的村干部或者医管办工作人员都可代签。于是乎,曹某“顺理成章”地“帮助”其“亲戚”、“朋友”代领了几十次医保金。专管员代领制度,虽然在一定程度上方便了病患,可同时,也给职务犯罪开了一个大大的“口子”。


亡羊补牢犹未晚  检察监督显实效

为扎实推进办案效果延伸,发挥典型案件的教育作用,仙居县检察院立足法律监督职能,综合运用预防措施,做好农医保领域职务犯罪预防工作。在曹某案开庭当天,该院邀请了30名县人大代表和农医保业务管理中心工作人员观摩庭审过程,很好地实现了“以案促防”。之后举行的座谈会上,人大代表们建言献策,表达了对该案的看法。农医保业务管理中心的工作人员也深刻认识到本单位在内部监督管理上存在的漏洞和不足之处。案件判决后不久,仙居检察院及时在县卫生局召开曹某贪污案警示教育会,分管副县长和农医保领导小组主要成员单位悉数参加。当地媒体对会议进行了详细报道,在该县引起重大反响。

为了进一步改进仙居县农医保工作,检察人员还多次走访县卫生局和农医保业务管理中心,了解案件深层次问题。在此基础上,该院向案发单位及其主管部门制发了检察建议,引起高度重视,县长林虹也对此作出重要批示。

随后,在县卫生局的领导下,农医保业务管理中心采取了一系列行之有效的整改措施:实质审核“双保人员”,与保险公司建立协作机制;收回专管员小额补偿审批权限,撤回各医院驻院专管员,进行集中办公;严格补偿审批环节,所有案件均由二人以上经手,实行多级审核;取消补偿款代领制度,统一实行银行转账;建章立制,明确岗位职责和办事流程,编印成册。





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